Кислотозалежні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту належать до поширених хвороб та виявляється у людей різних вікових категорій.

Останніми роками спостерігається зростання кількості хворих, що скаржаться на порушення з боку органів травлення, які не відповідають клінічним симптомам конкретного захворювання, а при дослідженні не виявляють органічної основи захворювання. При цьому у хворих відзначається висока психоемоційна забарвленість скарг, невіра у ефективність лікування, намагання часто обстежуватися в різних спеціалістів, випробування різноманітних методів лікування, соціальна та сімейна дезадаптація. Установлено, що за наявності болю та дискомфорту в епігастральній зоні органічна патологія шлунка виявляється лише у 35-40% хворих, більшу частину становлять функціональні розлади – 60-65% випадків.

До клінічних ознак функціональної диспепсії (ФД) відносять: відчуття важкості та болю в епігастральній ділянці після їди, раннє насичення та переповнення шлунка, метеоризм в епігастральній ділянці, нудота та блювання, відчуття загального дискомфорту, обумовленого психоемоційними розладами. Діагноз ФД – це діагноз виключення, тобто слід виключити органічні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Однією з особливостей структури кислотозалежних захворювань є невпинне збільшення кількості осіб із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), частота якої сановлять близько 40% дорослого населення.

 ГЕРХ характеризується розвитком запальних змін слизової оболонки дистального відділу стравоходу внаслідок частого закидання шлункового та/або дуоденального вмісту в стравохід, тривалим перебігом, маловираженою або вираженою  стравохідною або позастравохідною клінічною симптоматикою. Розвиток ГЕРХ спричинюють: ожиріння; вагітність; паління; переїдання й вживання алкоголю та їжі, що зумовлює подразнення; хіатальна грижа; недостатність замикального механізму кардії; рефлюкс шлункового і дуоденального вмісту в стравохід унаслідок хвороб шлунка, дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів; порушення  регуляторних впливів гастроінтестинальних гормонів, таких як гастрин, мотилін, субстанція Р, глюкагон, соматостатин, холецистокінін, секретин, вазоактивний інтестинальний гормон, енкефаліни; застосування деяких лікарських препаратів (β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, антихолінергічні препарати тощо).

Стравохідні симптоми ГЕРХ включають: печію, відрижку, регургітацію та ретростернальний біль, що виникають після потім їди, при нахилі тулуба вперед, у нічний час; при ускладнених формах виникає дисфагія. До позастравохідних проявів ГЕРХ належать: ураження зубів, ротової порожнини, верхніх дихальних шляхів, ортофарингіальні, кардіальні та псевдокардіальні симптоми. такі Вираженість клінічних проявів меншою мірою залежить від тяжкості змін у слизовій оболонці стравоходу, а більшою мірою - від концентрації соляної кислоти у рефлюксаті, частоти й тривалості його контакту зі слизової оболонкою стравоходу та її чутливістю. Серед ускладнень ГЕРХ особливе місце займає стравохід Баррета, для якого характерна є наявність спеціалізованої кишкової метаплазії, що збільшує частоту розвитку аденокарциноми стравоходу | в 30-40 разів.

Діагностика ГЕРХ базується на даних езофагогастроскопії з морфологічним дослідженням біоптату та хроноскопією; рентгенологічного дослідження стравоходу та шлунка; тестування на наявність H. pylori, внутрішньостравохідного добового рН-моніторування стравоходу|.

Виразкова хвороба (ВХ) визначається як захворювання з утворенням дефекту в підслизовому шарі шлунка та/або дванадцятипалої кишки.

Патогенез ВХ складний та залежить від низки загальних і місцевих чинників, що включають генетичну схильність, інфікованість Н. рylori, дисбаланс між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту та  системами захисту  шлунка і дванадцятипалої кишки.

У клініці  загострення неускладненої ВХ  основним симптомом є біль в епігастральній ділянці, інколи з іррадіацією в ліву половину грудної клітки, ділянку серця. При виразках пілоричного каналу і цибулини дванадцятипалої кишки зазвичай спостерігають біль через 1,5-2,5 год після їди – так званий «голодний біль», інтенсивність якого зменшується після їди, а також біль у нічний період і натще; при локалізації виразки в шлунку біль виникає відразу або через 30-40 хв після їди. Може також турбувати відрижка кислим, печія, нудота, закрепи. При ускладненнях ВХ, таких як кровотеча, з’являються симптоми крововтрати, блювання кольору кавової гущі, мелена, при перфорації – клініка гострого живота, при стенозуванні – ознаки порушення транзиту їжі по верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. При локалізації виразки в шлунку не виключено, що причиною дефекту є виразкоподібна форма раку.

       Основну роль у діагностиці ВХ відіграє ендоскопічний метод дослідження, що дає змогу виявити виразку, її локалізацію, розміри та стан дефекту. При локалізації виразки в шлунку проводиться біопсія з подальшим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу, що дає можливість виключити злоякісний характер виразкового ураження. За показаннями хворим із ВХ проводять рентгенологічне обстеження. Важливим є визначення   кислотоутворювальної функції шлунка та дослідження наявності в слизовій оболонці шлунка H. pylori. Згідно з положеннями II та ІІІ Маастрихтського консенсусу, діагностику слід здійснювати за допомогою методів, що безпосередньо виявляють Н. pylori або продукти її життєдіяльності в організмі хворого: бактеріологічного; морфологічного, проведення дихального тесту із  ізотопами Н₂, ¹³С,  визначення уреазної  активності  в біоптаті слизової оболонки шлунка, визначення антигена Н. pylori в калі. Використовується також діагностика за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, що дозволяє виявити  штами  Н. pylori.

    В останні десятиліття у зв’язку зі зростанням тривалості життя населення розвинених  країн і високої частоти дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату серед осіб похилого віку, а також необхідності частого вживання нестероїдних протизапальних засобів значного поширення набули нестероїдні протизапальні гастропатії (НПЗГ).  НПЗГ часто ускладюються шлунково-кишковими кровотечами. Розвиток останніх зумовлює зростання смертності пацієнтів.

           Лікування пацієнтів із кислотозалежними захворюваннями, незалежно від причин розвитку та  клінічної форми, має багато спільного. Основною метою лікування є усунення чинників, що зумовлюють розвиток захворювання або викликають його загострення чи прогресування та підсилення адаптаційних властивостей слизових оболонок  до несприятливих чинників. Серед факторів агресії, на які можна активно впливати, є усунення Нр-інфекції у випадках, коли вона є причиною захворювання, а також застосування антисекреторних препаратів, що дає можливість зменшити  агресивні впливи шлункового соку.

         Якщо проаналізувати історію лікування пацієнтів із кислотозалежними захворюваннями, то можна відзначити, що вона завжди була пов’язана з препаратами, які знижують шлункову секрецію. Перелік препаратів, включаючи різноманітні антациди, холінолітики, блокатори Н₂-рецепторів гістаміну різних поколінь, дуже великий. Деякі з них сьогоднімало або зовсім не використовуються в лікуванні хворих, а на зміну їм прийшли більш сучасні та ефективні препарати.

       До основних антисекреторних препаратів належать:

·       антациди;

·       блокатори Н₂ рецепторів гістаміну;

·       інгібітори Н⁺/К⁺-АТФази.

Серед антацидних препаратів виділяють алюмінієво-магнієві антациди, що не всмоктуються та не чинять загального негативного впливу. До найвідоміших належать препарат, що є комбінацією гідроксиду алюмінію й гідроксиду магнію. Він забезпечує швидкий і тривалий ефект, виявляє цитопротективну дію завдяки здатності підвищувати вміст простагландинів у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, підсилювати секрецію бікарбонатів, поліпшувати кровотік, збільшувати продукцію шлункового слизу, що покращує регенерацію епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка.

    Найчастіше антациди використовують під час лікування  ФД, ГЕРХ, НПЗГ, ВХ як засоб для швидкої нейтралізації агресивного кислотного вмісту, усунення печії, болю. Найбільш зручною фармацевтичною формою для антацидів є гелі.

Механізм дії Н₂-блокаторів гістамінових рецепторів полягає в їх здатності пригнічувати мембранну гістамінзалежну аденілатциклазу парієтальних клітин шлунка, що сприяє зменшенню продукції Н⁺ та пепсиногену, в результаті чого знижується шлункова секреція. Н₂-блокатори гістамінових рецепторів І (циметидін) та ІІ поколінь (ранітидин) зовсім або мало використовуються в лікуванні кислотозалежних захворювань.

      Найбільш широке застосування вживання знайшли препарати, що належать до класу фамотидину. Фамотидин вживається дворазово однократно в дозі 40 мг або по 20 мг. При застосуванні вживанні цього препарату істотно суттєво знижується агресивність шлункового вмісту, що закидається у стравохід. Це сприяє зменшенню запального процесу в слизовій оболонці. Фамотидин показаний пацієнтам молодого та похилого віку, особам із помірною гіперацидністю в лікуванні ФД, ГЕРХ змішаного генезу, у осіб похилого віку, в якості підтримувальної терапії при ВХ.

    Заслуговує на увагу комбінований препарат, що включає фамотидин + кальцію карбонат + магнію гідроксид, який можна використовувати в лікуванні  кислотозалежних захворювань, особливо в тих випадках, коли необхідно швидко усунути клінічні прояви захворювання, в осіб, що не мають вираженої гіперацидності, приймають антисекреторні препарати за потребою, для підтримувальної терапії.

    Механізм дії інгібіторів протонної помпи (ІПП) полягає в тому, що, на відміну від антацидів, які нейтралізують кислоту в просвіті шлунка, холінолітиків і блокаторів Н₂-рецепторів гістаміну, що діють на певні рецептори парієтальних клітин, ІПП пригнічують продукцію водневих іонів на рівні клітини та забезпечують виражене виказане, висловлене й тривале пригнічення кислої шлункової секреції. Найвідомішими ІПП є омепразол, ланзопразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол.

Останніми роками  більш широке застосування вживання отримали рабепразол і езомепразол. Рабепрозол швидше за інші ІПП конвертується в активну форму, завдяки чому він сильніше та швидше впливає на шлункову секрецію. Вже в перший день лікування рабепразолом зменшуються або повністю зникають клінічні прояви захворювання. Рабепразол метаболізується переважно минаючи систему цитохром Р_450, і тому, на відміну від решти ІПП, не взаємодіє з іншими лікарськими препаратами, які метаболізуються через печінку, а отже краще переноситься. Оптимальна ефективність рабепрозолу при лікуванні ГЕРХ досягається при меншій, ніж у разі призначення інших ІПП|, дозі - 20 мг на добу, а в дозі  10 мг на добу успішно застосовується в тих випадках, коли немає необхідності застосовувати  вищі дози антисекреторних засобів. ІПП вважають золотим стандартом лікування кислотозалежних захворюваннь.

        Застосування антисекреторних засобів, їх доза й тривалість терапії залежать від багатьох чинників, і насамперед від клінічної форми захворювання, його перебігу, кислотопродукуючої функції шлунка. Так, при ФД у більшості випадків рекомендовані короткі курси лікування антисекреторними препаратами залежно від наявності та вираженості дипепсії. Часто рекомендують вживання антисекреторного препарату  за потребою, тобто тоді, коли з’являється відповідна симптоматика. Така лікувальна тактика обумовлена тим, що при ФД відсутні органічні ураження, а кислотна секреція підвищується у зв’язку з порушеннями нервово-гуморальної регуляції секреторної функції шлунка у відповідь на  психоемоційні чинники.

        Антисекреторна терапія при ВХ залежить від локалізації виразки, при виразковій хворобі шлунка вона більш тривала та в середньому становить 3-6 тиж. Після рубцювання виразки таким хворим доцільно проводити підтримувальну терапію комбінованим препаратом, що включає фамотидин, кальцію карбонат, магнію гідроксид, або фамотидином.

Мета антисекреторної терапії при ГЕРХ – це зменшення ушкоджувальної дії кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі. При ГЕРХ важливим є значне пригнічення шлункової секреції, тому доза та тривалість прийому антисекреторних препаратів більша, а термін лікування – більший. Чим інтенсивніша антисекреторна дія, тим ефективніше лікування, тому ІПП (омепразол, ланзопразол, пантопразол, езомепразол, рабепразол) визнано препаратами вибору в терапії ГЕРХ. Тривалість курсового лікування неерозивної форми ГЕРХ ІПП у стандартній дозі: омепразол – 40 мг, пантопразол – 40 мг, езомепразол – 40 мг, ланзопразол – 30 мг, рабепразол – 20 мг на добу – становить, складає 4–6 тиж. Потім рекомендують половинні дози ІПП або “за потребою” (1 раз на 2–3 дні) довгостроково - від 26 до 52 тиж. Тривалість курсового лікування ерозивної форми ГЕРХ – 6–12 тиж. Термін підтримувальної терапія у половинній дозі ІПП може становити рік і більше.

Таким чином, застосування та вибір антисекреторного препарату залежить від багатьох чинників – клінічної форми захворювання, перебігу, тяжкості ураження, віку, індивідуальної реакції пацієнта на препарат. Доза, режим вживання й тривалість лікування призначаються індивідуально з урахуванням сучасних світових стандартів до цієї групи лікарських засобів.

Врезы:

* Згідно зі статистичними даними, пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки відзначається приблизно у 10% дорослого населення США, Європи та Росії; функціональна диспепсія у 10-20% молодого населення більшості країн світу

* Серед чинників, що зумовлюють розвиток функціональної диспепсії, виділяють зміни моторики та секреції шлунка

* За статистичними даними, понад 50% від загальної кількості госпіталізованих із гострою шлунково-кишковою кровотечею становлять хворі із нестероїдними протизапальними гастропатіями