Абдоминальная боль – наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда – поражения близлежащих органов.

 Формирование болевого ощущения можно представить

таким образом (см. схему):

         Формирование болевого ощущения

Химические медиаторы, участвующие в ноцицептивной передаче регуляции потока импульсов:

1.                 Нейротрансмиттеры (5-гидрокситриптамин (5-НТ), гистамин);

2.                 Кинины (брадикинин, каллидин);

3.                 Низкий уровень рН;

4.                 АТФ;

5.                 Молочная кислота;

6.                 Ионы К⁺;

7.                 Простагландины;

8.                 Тахикинины (субстанция Р (SP), нейрокинин А (NKA), нейрокинин В (NKВ);

9.                 Опиоидные пептиды.

 ЭТИОЛОГИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

¨                          Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

¨                          Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата;

¨                          Ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, застой в системе воротной и нижней полой вены, нарушения микроциркуляции и др.);

¨                          Структурные изменения и повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);

¨                          Перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на брюшину (перитонеальная боль).

NB! Часто указанные механизмы, вызывающие боль, сочетаются: одни участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие – растягиваются; те или иные изменения внутренних органов сопровождаются реактивными изменениями сосудов, подключаются структурные изменения органов и т. д.

 КЛАССИФИКАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ:

1.           Патогенетическая классификация:

Ø                             Спастические боли (колики):

·                                                                    вызываются спазмом гладкой мускулатуры;

·                                                                    возникают: при органической патологии (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм аппендикса), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т. д.);

·                                                                    появляются внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, то есть имеют характер болевого приступа;

·                                                                    при длительной спастической боли ее интенсивность изменяется – она уменьшается после применения тепла и антиспастических средств;

·                                                                    сопровождаются типичной иррадиацией и, в зависимости от места своего возникновения, иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

·                                                                    поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

·                                                                    часто наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по механизму висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, появление аритмий сердца, нарушение коронарного кровообращения и т. д.);

Ø                             Боли от растяжения полых органов (отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации);

Ø                             Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения:

– ангиоспастические – отличаются приступообразностью,

– стенотические – более медленное проявление, но и те, и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»), в случае тромбоза или эмболии сосуда боль приобретает жестокий, нарастающий характер);

Ø                             Перитонеальные боли:

·                                                                    возникают внезапно или постепенно, длятся продолжительное время и стихают постепенно;

·                                                                    отличаются более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки;

·                                                                    усиливаются от механического воздействия (при кашле, движении, пальпации);

·                                                                    вызывают защитный рефлекс в виде выраженного напряжения мышц брюшной стенки;

·                                                                    больной принимает наиболее покойное положение, избегая незначительных движений;

Ø                             Отраженные боли (речь идет как об иррадиации болей, возникающих в пищеварительных органах, так и, напротив, отражении боли в животе при заболевании других органов и систем) (см. табл. 1).

Таблица 1

Иррадиация боли при различных заболеваниях

 2. Классификация по механизму возникновения боли в брюшной полости

1.                                               Висцеральная боль – возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, как правило, бывает диффузной, плохо локализованной. Основными причинами ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахи- или брадикардией, артериальной гипотензией).

2.                 Париетальная (соматическая) – боль, возникающая при вовлечении в патологический процесс брюшины, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована (4 квадранта живота), сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

3.                 Отраженная (иррадиирующая) – возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например ущемление кишки), передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике – в спину, правую лопатку и плечо.

4.                 Психогенная боль – возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, либо последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминэргических (серотонинэргических) механизмов. Основные признаки данных болей: их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле).

3.           Классификация по локализации боли (табл. 2)

Таблица 2

Локализация боли при различных поражениях органов

 4. Этиологическая классификация абдоминальных болей

1. Интраабдоминальные причины:

-                                       генерализованный перитонит: вторичный, развивающийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности, первичный (бактериальный и небактериальный);

-                                       воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, холангит, дивертикулит, язвенная болезнь, гастродуоденит, гастроэнтерит и колит, панкреатит, воспаление органов малого таза, пиелонефрит, гепатит, лимфаденит;

-                                       обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, маточная, аорты, мочевыводящих путей;

-                                       ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек, кишечных петель и т. д.);

-                                       другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром отмены при употреблении наркотиков, синдром Мюнхгаузена, пурпура Шенлейна – Геноха, гемолитическая анемия, свинцовая интоксикация.

2.     Экстраабдоминальные причины (то есть иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (так называемый псевдоабдоминальный синдром (ПАС) – симптомокомплекс, включающий проявления, которые напоминают клиническую картину «острого живота», но формирующийся вследствие патологии других органов – сердца, легких, плевры, эндокринных органов, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.):

-                                 заболевания органов грудной полости: пневмонии, ишемия миокарда, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода;

-                                 неврогенные: Herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис, полиневрит;

-                                 метаболические нарушения: сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия;

-                                 воздействие токсинов: укусы насекомых, отравление ядами.

Выделяют также ряд “нехирургических” причин абдоминальных болей (табл. 3).

Таблица 3

«Нехирургические» причины болей в животе

 5. Классификация абдоминальных болей по скорости развития

         Абдоминальные боли подразделяются на острые, развивающиеся, как правило, быстро, реже – постепенно, и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко – несколько часов) (см. табл. 4), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев.

Таблица 4

Классификация острых абдоминальных болей

 Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Большинству больных с соматическими болями необходимо хирургическое лечение. К опасным симптомам, требующим решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве, относятся:

-                                 головокружение, слабость, апатия;

-                                 артериальная гипотензия, тахикардия;

-                                 видимое кровотечение;

-                                 лихорадка;

-                                 повторная рвота;

-                                 нарастающее увеличение объема живота;

-                                 отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;

-                                 усиление боли в животе;

-                                 напряжение мышц брюшной стенки;

-                                 положительный симптом Щеткина – Блюмберга;

-                                 обмороки во время акта дефекации.