Первинна хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз (хвороба Аддісона) – це захворювання кори надниркових залоз, яке зумовлене деструкцією органа та зниженням біосинтезу її гормонів.

Слід відзначити, що наші співвітчизники зробили суттєвий внесок у вивчення морфології та патології надниркових залоз. Зокрема, перший завідувач кафедри загальної патології медичного факультету Київського університету св. Володимира, професор Н.А. Хржонщевський захистив докторську дисертацію на тему «Про будову надниркових залоз» (1859), а відомий професор анатомії В.А. БЕЦ опублікував наукову працю під назвою «Кілька зауважень до мікроскопічної будови надниркових залоз» (1864).

Початок ХХ ст. ознаменувався бурхливим розвитком ендокринології. У цей час розпочав свій шлях у експериментальній ендокринології О.О. БОГОМОЛЕЦЬ. У докторській дисертації «До питання про мікроскопічну будову і фізіологічне значення надниркових залоз у здоровому та хворому організмі» (1909) він уперше довів ліпоїдну природу гормонів кори надниркових залоз. Київський терапевт Ф.Г. ЯНОВСЬКИЙ та хірург І.О. ЗАВ’ЯЛОВ використовували органопрепарати надниркових залоз у клінічних та експериментальних умовах.

У перші повоєнні роки в Інституті клінічної фізіології АН УРСР В.П. КОМІСАРЕНКО та М.Б. МЕДВЕДЄВА з надниркових залоз виділили препарат кортокотонін, що чинив замісну дію у адреналектомованих тварин, підвищував артеріальний тиск. Цікаво, що здобутки цієї лабораторії співпали з відкриттям гормонів кори надниркових залоз, їх структури, біологічних ефектів та клінічного використання. За це відкриття Едуард Кендалл, Тадеуш

Рейхштейн, Філіп Шоуолтер Хенч – були нагороджені Нобелівською премією з фізіології і медицини в 1950 р.

 ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Причиною хвороби Аддісона у 80% випадків є автоімунне ураження надниркових залоз у 10% – туберкульоз. Серед інших причин називають метастази злоякісних пухлин, сифіліс, грибкову інфекцію, тотальне видалення надниркових залоз при хворобі Іщенко – Кушинга. Первинна недостатність кіркової речовини надниркових залоз нерідко виявляється при автоімунному полігландулярному синдромі. Вона розвивається, коли деструкція охоплює понад 90% органа.

Вторинний гіпокортицизм є наслідком ураження гіпоталамуса гіпофіза системними захворюваннями, інфекціями, крововиливами.

В основі патогенезу хвороби Аддісона лежить зниження біосинтезу глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів, яке призводить до порушення обміну речовин, зниження вмісту глюкози в тканинах, крові, що іноді в клініці проявляється гіпоглікемічними станами. При цьому знижується синтез білків і активуються процеси катаболізму. Дефіцит мінералокортикоїдів зумовлює дегідратацію, гіпотонію. Недостатність андрогенів призводить до інволюції вторинних статевих ознак, пригнічення анаболічних процесів.

КЛІНІКА

Хронічна недостатність надниркових залоз розвивається поступово. Хворий не завжди може згадати перші прояви захворювання. Найчастіше воно розпочинається із загальної та м’язової слабкості, кволості, зниження працездатності. Подібна симптоматика можлива і при інших патологічних станах, але в даному випадку вона виражена, прогресуюча і важко пояснювана. Хворі в такій ситуації не можуть виконувати навіть просту домашню роботу. Слабкість збільшується наприкінці робочого дня і дещо зменшується вранці після відпочинку. Іноді прогресуюча слабкість переходить в адинамію та астенію. Хворі не в змозі пересуватися, розмовляти і навіть їсти та повертатися в ліжку.

До ранніх симптомів хвороби Аддісона належать також прогресуюче схуднення, пов’язане з втратою м’язової тканини, зневодненням, зниженням анаболічних процесів та апетиту. У подібних ситуаціях були випадки, коли у хворих підозрювали онкологічні захворювання.

На фоні маніфестуючої і недіагностованої хронічної недостатності надниркових залоз з’являються шлунково-кишкові розлади. Вони проявляються диспепсією, нудотою, блюванням, проносами, болем у животі, іноді клінікою «гострого живота». У подібних випадках часто допускаються помилки в діагностиці. Хворі безуспішно лікують хронічний ентероколіт, дисбактеріоз, холецистопанкреатит і навіть рак шлунка. Відомі випадки, коли хворі потрапляли в хірургічні відділення з діагнозом «гострого живота», а деяких з них навіть оперували.

Одним із перших проявів хвороби Аддісона часто буває «солоний голод», зумовлений гіпоальдостеронізмом, а отже – і гіпонатріємією. Хворі вживають оселедці, солоні огірки, помідори, а інколи досолюють їжу. Цей симптом часто буває сигналом для діагнозу хвороби Аддісона.

Кардинальною ознакою хронічної недостатності надниркових залоз є гіперпігментація. Як правило, вона має дифузний характер, виявляється на відкритих і закритих ділянках тіла, особливо в місцях тертя (лікті, коліна, шия), сосках молочних залоз, післяопераційних рубцях, лініях долонь. Гіперпігментація часто буває на слизових оболонках внутрішньої поверхні щік, губ, ясен, піднебіння, а у частини хворих відзначається потемніння  волосся. Приблизно в 5–6% хворих спостерігається безпігментна, атипова форма Аддісонової хвороби, але в подальшому перебігу захворювання вона проявляється сірим, жовтуватим відтінком. Подібна картина утруднює своєчасну діагностику.

Для хронічної недостатності надниркових залоз характерна нормо- або гіпохромна анемія. У деяких випадках вона буває досить вираженою і сприймається як самостійний синдром. Не дивно, що у 1849 р. доповідь Томаса Аддісона на засіданні лікарського товариства Південного Лондона мала назву «Про анемію, хворобу супраренальної капсули».

Майже у половини хворих із хронічним гіпокортицизмом мають місце психічні розлади, неврозоподібні стани. Вони проявляються апатією, зниженням пам’яті, порушенням сну, дратівливістю. Подібні розлади мають місце у пацієнтів із недіагностованою або погано лікованою хворобою. У період виражених проявів хворі потрапляють у психіатричні стаціонари. При виражених формах захворювання інколи розвиваються галюцинації.

У цілому клініка хвороби Аддісона має тривалий і прогресуючий характер. Іноді без лікування на тлі загострення основних проявів захворювання розвивається надниркова (аддісонічна) криза. Гостра недостатність надниркових залоз проявляється значною адинамією, судинним колапсом, поступовим запамороченням. Передвісники аддісонічної кризи з’являються у пацієнтів, що отримують замісну терапію в недостатній кількості, або в осіб із недіагностованим захворюванням. Тривалість кризи – від кількох годин до 2–3 діб. Гострий гіпокортицизм проявляється серцево-судинними, шлунково-кишковими та нервово-психічними зрушеннями.

Загалом, якщо проаналізувати клінічні прояви хвороби Аддісонова, особливо недіагностованої або погано лікованої, то в ній можна виділити певні синдроми, які іноді сприймають як окремі захворювання:

1.     Астенічний.

2.     Нервово-психічний.

3.     Гастроентероколічний.

4.     Онкологічний.

5.     Серцево-судинний.

6.     Меланодермічний.

7.     Анемічний.

У сукупності ці синдроми складають хворобу Аддісона, а виокремлення та оцінка кожного з них призводить до помилкової діагностики.

Діагноз хвороби Аддісона важко встановити. Іноді минає кілька років перш ніж діагностують це захворювання. Для своєчасного розпізнавання хвороби Аддісона необхідно детально проаналізувати анамнез і пам’ятати, що для неї характерний тривалий перебіг, швидка втомлюваність після фізичного навантаження, поступова втрата маси тіла, погіршення самопочуття у весняно-літній період. Важливо також звернути увагу на наявність астенічного синдрому, гіпотонії, меланодермії, шлунково-кишкових розладів, і особливо – на прогресуючий характер захворювання.

Лабораторні дослідження виявляють лейкопенію, лімфоцитом еозинофілію, гіпонатріємію, гіпоглікемію. Дуже важливо звернути увагу на можливість розвитку спонтанних гіпоглікемій. Мені доводилось бачити подібні випадки гіпоглікемії, які розцінювалися в поліклініці як напади епілепсії.

Діагноз хвороби Аддісона підтверджується підвищенням рівня кортикотропіну в плазмі крові, зниженням рівня кортизолу та альдостерону в плазмі. Іноді для уточнення діагнозу використовують стимулюючі проби з кортикотропіном.

Для диференціальної діагностики хронічної недостатності надниркових залоз варто врахувати наведені вище синдроми, які зустрічаються при багатьох досить поширених захворюваннях.

ЛІКУВАННЯ

Лікування хвороби Аддісона розпочинається з етіотропної терапії. Мається на увазі лікування туберкульозу, використання імуномодулювальної терапії або усунення інших чинників хвороби Аддісона.

Важливе значення посідає дієтотерапія. Дієта повинна забезпечити повноцінний, раціон із достатньою кількістю білків, жирів і вуглеводів. У зв’язку з гіпоальдостеронізмом, а відповідно і гіпонатріємією, у дієту необхідно додатково призначати 5–10 г солі. Відомо, що аскорбінова кислота активує біосинтез кортикостероїдів, підвищує їх концентрацію в крові, сприяє відновленню функцій організму. Мені відомо багато хворих на аддісонову хворобу з недавнім анамнезом, які, вживаючи ягоди у весняно-літній період, значно покращують своє самопочуття. Через це хворим рекомендується вітамін С переважно в дозі 1–1,5 г на добу.

Замісна терапія хронічної недостатності надниркових залоз проводиться комбіновано глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. При цьому необхідно враховувати циркадний характер секреції глюкокортикостероїдів та тривалість дії препарату. Препаратом вибору є гідрокортизон (кортизон) препарат короткої дії по 20–30 мг на добу. Його краще приймати по 10–20 мг уранці та 5–10 мг після обіду. Можливе використання препарату середньої тривалості дії – преднізолону по 5 мг вранці та 2,5 мг після обіду.

Золотим стандартом терапії глюкокортикоїдами є використання мінімально ефективних доз. При виникненні супутніх захворювань, операціях, травмах, застудах доза кортизону збільшується. Зокрема при легких застудних захворюваннях вона збільшується у 2–3 рази. При тяжких захворюваннях кортизон призначають внутрішньом’язово по 75 мг уранці, 50 мг – в обід та 25 мг – увечері до нормалізації стану хворого. При незначних оперативних втручаннях рекомендується кортизон внутрішньом’язово 50 мг за 15–30 хв до маніпуляції. А при великих оперативних втручаннях призначають внутрішньом’язово 100 мг кортизону перед початком операції та 200–300 мг під час операції внутрішньовенно. Після стабілізації ситуації хворих переводять на схему для тяжких хворих.

Лікування гострої недостатності надниркових залоз (аддісонічної кризи) необхідно розпочати якомога швидше з внутрішньовенного введення фізіологічного розчину натрію хлориду та 5–10% розчину декстрози. Розчин натрію хлориду вводиться 2 000–3 000 мл на добу зі швидкістю 500 мл/год. Декстроза вводиться 500–1000 мл на добу.

Гідрокортизон призначається внутрішньовенно струменево 100 мг 4–6 разів на добу, далі в разі стабілізації геодинамічних показників вводять до 150–200 мг на добу. При стабілізації геодинаміки на 2–3 добу орієнтовно вводять 75 мг уранці, 50 – мг удень і 25 мг – увечері.

Загалом лікування хворих на хворобу Аддісона досить успішне. Хоча працездатність їх значно знижується, для чого потрібна постійна і адекватна замісна терапія. Відомо, що колишній президент США Джон Ф. Кеннеді хворів на аддісонову хворобу і це не заважало йому керувати країною.

 ЛІТЕРАТУРА

1.     Эндокриптология: Учебн./П.Н. Бондар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко и др.; Под ред. проф. П.Н. Бондара – Винница: Нова книга. 2007.– 344 с.

2.     Harrison’s endocrinology / Ed. by J. Larry Jameson. MrGraw. – Hell, USA, 2006. – 536 p.

Врезы:

* Довідка УМГ (под фото):

У 1855 р. англійський лікар Томас Аддісон у роботі «Про загальні та місцеві прояви хвороби супраренальної капсули» детально описав клініку недостатності кіркового шару надниркових залоз у 11 хворих, тісно пов’язавши клінічні та патологоанатомічні прояви хвороби. У подальшому це захворювання стали називати хворобою Аддісона